病例学习：肺克不克肺，难治性肺炎克雷伯菌仅仅是个伪装者？

This case highlights the need to continue to investigate a patient who is not progressing as clinically appropriate to their original diagnosis.

病例汇报

患者，55岁，男性，东亚后裔，种植蘑菇的农民。

主诉：发热、咳痰3个月，体重减轻1Kg。

无咯血、盗汗、胸痛、呼吸困难。口服抗生素两个疗程，症状无明显改善。

既往史：10多年前从东南亚国家移民到澳大利亚。既往体检，否认长期服用药物,未发现任何过敏反应。无明显的家族性病史。自称从不抽烟。近期无海外旅行或病人接触史。

辅助检查：

血常规：轻度白细胞增多11.5 ×10^9/L。

CRP:45 mg/L。

HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab:均为阴性。

IgG、 IgE：正常。

痰液培养：Klebsiella pneumoniae 肺炎克雷伯菌3+；抗生素敏感试验：阿莫西林/克拉维酸、头孢唑林、庆大霉素和复方新诺明敏感。

胸部CT：右下肺叶致密影。

支气管镜检查：未发现支气管内病变。

右下肺叶支气管洗液：K pneumoniae克雷伯氏菌生长。

为了排除潜在的恶性肿瘤，在CT引导下对右下叶肿物进行细针穿刺,肿物中含有反应性变化一致的混合炎症细胞,未发现恶性细胞。

最可能的诊断:肺炎克雷伯菌肺炎

鉴别诊断：支气管肺癌;隐原性机化性肺炎。

社区获得性肺炎(CAP)很容易通过咳嗽、胸痛、痰液培养以及放射学检查发现的肺浸润和/或实变来识别。

然而，有许多非传染性模仿CAP。

• 一些常见的非恶性模仿CAP包括：

• 系统性红斑狼疮性肺炎

• 结节病

• 复发性吸入性肺炎

• 肺泡出血

• 伴有组织性肺炎的闭塞性细支气管炎

类似CAP的恶性肿瘤可由原发性支气管腺癌、淋巴瘤或阻塞性肺炎引起。

治疗经过：

患者接受阿莫西林-克拉维酸治疗15天，临床观察。

随访期间，患者持续出现间歇性发热，呼吸困难加重，运动耐受性降低，体重减轻。

胸部X线复查显示右下肺叶病变加重，左下肺叶呈斑片状改变。

连续痰培养培养出对阿莫西林敏感的K pneumoniae克雷伯氏菌。

经过3个疗程的抗生素治疗后，患者病情并未好转，临床症状持续恶化。

咨询感染性疾病患者，建议给予复方新诺明（bactrim） 800 mg/160 mg治疗，每日2次，疗程4周。如未见改善，进一步计划静脉注射抗生素，考虑进行肺叶切除术。

结果和随访

Our report illustrates that in patients with CAP who fail to respond to appropriate antibiotic therapy, it is important to consider an underlying malignancy and obtain an adequate tissue biopsy and pathological examination.

由于患者对抗生素反应不恰当，决定再次进行肺活检，以获得更多的组织进行组织学检查。

在CT引导下对右下叶肿块进行快速活检。

活检标本的组织病理学显示为分化良好的腺癌(图)。

腺性标示物（thyroid transcription factor 1 ，TTF-1)染色阳性，提示该肿瘤为肺原发肿瘤。

对肿瘤样本进行了分子检测，以检查表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor ，EGFR)突变的存在，结果令人惊讶地呈阴性。

患者转诊至肿瘤内科，推荐使用以铂为基础化疗方法 （commended on platinum-based doublet chemotherapy）。

在接受了两个周期的化疗后，患者疾病进展，随后开始使用EGFR酪氨酸激酶抑制剂gefitinib作为二线治疗。

然而，他的病情持续恶化，最终在初诊后9个月后死亡。

学习讨论

许多肺部和全身疾病可以模仿社区获得性肺炎CAP的临床表现和放射学表现。

原发性支气管腺癌是一种公认的模仿CAP细菌感染的疾病。

这是因为腺癌沿肺间隔生长，不会改变肺结构或引起气管内梗阻。

影像学表现为肺大叶浸润和/或实变，使其难以与CAP区分。

报告描述了尽管使用了适当的抗生素和肺活检的组织学检查确定了恶性肿瘤的诊断，但没有明显缓解CAP的患者。

的确，文献中有报道一些关于最初被诊断为CAP的原发性肺腺癌患者。

现在人们认识到肺癌患者支气管气道的细菌定植是很常见的。

Laroumagne和他的合作者最近报告了他们的前瞻性研究的结果，该研究评估了肺癌患者细菌支气管定植的患病率和性质。结果发现，48.1%的样本中存在潜在的致病细菌，以革兰氏阴性杆菌为主。该研究还报告说，肺癌患者的细菌定植与生存率下降有关。

有趣的是，最近有报道称克雷伯氏化脓性肝脓肿与隐匿性结直肠腺癌有关。

K pneumoniae克雷伯氏菌与肺腺癌之间是否也存在这样的关系有待进一步研究。

在该患者中，肺腺癌的诊断有潜在的延迟，因为在最初表现时，接受了CT引导的细针抽吸。

当对可疑的右下叶肿块进行活检时，恶性肿瘤的诊断被确定。这并不奇怪，因为活检针可以获得更多的组织样本进行组织学评估，从而减少针错过肺病理部位的机会。

事实上，Anderson 等人在一项比较CT引导下细针穿刺和活检对肺部病变诊断效用的研究中报告，活检的成功率明显高于细针穿刺(93%vs78%，p<0.005)。

中华医学会肺癌临床诊疗指南(2019版)推荐意见:获取病理学标本时,若条件允许,除细胞学取材外,建议尽可能获取组织标本,除用于诊断外,还可以进行基因检测。

该病人的临床表现是不寻常的，因为无支气管阻塞，支气管腺癌不伴有发热。该病人很可能是肺部感染并伴有原发性支气管腺癌。

另一个令人惊讶的发现是，该患者EGFR突变阴性，但他有许多与EGFR突变阳性肺腺癌相关的临床表现特征(亚洲人和从不吸烟的人)。

目前已有多项研究表明，在这组患者中，绝大多数原发性肺肿瘤的EGFR突变呈阳性。

学习要点

n临床和特征提示为CAP的患者, 经验性抗生素治疗应遵循临床评估，以确保完全解决问题。

n原发性肺腺癌可与治疗效果欠佳CAP相似。

n生物标本中鉴定革兰氏阴性菌,并不一定排除恶性肿瘤的诊断，因为细菌经常在肺癌患者的支气管气道定植。

n在实变临床治疗效果欠佳的情况下，有针对性的活检可能比细针抽吸更适合作为诊断恶性肿瘤和排除其他病理的手段。

参考文献：

1. McCartney C,Moghadam A, Sriram KB.Lung adenocarcinoma masquerading as refractory Klebsiella pneumoniae

2.非小细胞肺癌免疫组化标志物专家共识(2014)

3.中华医学会肺癌临床诊疗指南(2019版)